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新型农村合作医疗重大疾病医疗保险

发布时间:2013-03-18 浏览次数:

一、病种范围(20种)

﹡1、儿童白血病。指0~14周岁(含14周岁)儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病。

﹡2、儿童先天性心脏病。指0~14周岁(含14周岁)儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。

﹡3、终末期肾病。

﹡4、乳腺癌。

﹡5、宫颈癌。

﹡6、重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相(情感)障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

﹡7、血友病

﹡8、耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。

﹡9、艾滋病机会性感染。指①细菌性感染,包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、白血病、细菌性脑膜炎等;②病毒性感染,包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等;③寄生虫感染,包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等;④真菌感染,包括卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。

﹡10、慢性粒细胞白血病。

﹡11、唇腭裂。

﹡12、肺癌。

﹡13、食道癌。

﹡14、胃癌。

﹡15、I型糖尿病。

﹡16、甲亢。

﹡17、急性心肌梗塞。

﹡18、脑梗死。

﹡19、结肠癌。

﹡20、直肠癌。

二、确诊流程

﹡20类大病患者需要在相应级别的定点医疗机构确诊,确诊后,医疗机构要为大病患者出具诊断证明,未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。

﹡省级新农合定点医疗机构——血友病。

﹡市级及以上新农合定点医疗机构——儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染。

﹡县级及以上新农合定点医疗机构确诊——终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

三、新农合大病保险补偿参合农民需要的材料包括:

﹡参合居民身份证或户口簿原件、参合证(卡)原件

﹡医药费用明细清单、出院小结、诊断证明、住院病历首页

﹡医疗发票复印件、新农合报销凭证

﹡门诊病历(终末期肾病透析和血友病门诊治疗提供)、住院病历复印件(统筹地区以外就医时提供)

﹡参合人本人银行卡/存折(仅限工行、建行、农行、中行、邮政储蓄),如参合人为未成年人,则提供其法定监护人银行卡/存折)

﹡如委托他人申请,需提供代办人身份证原件。

﹡若参合人死亡,需提供参合人所有法定继承人身份关系证明、参合人的死亡证明(身故证明书、户口注销证明、火葬/土葬证明三者之一)、申请人身份证原件及银行卡/折

﹡其他需提供的证明材料。

四、新农合大病保险补偿比例和封顶线

﹡20类重大疾病医疗费用经新农合报销后,新农合大病保险对个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用(合规医疗费用)再给予补偿。对2013年1月1日以后发生的、个人负担的合规医疗费用(每次住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用)年度内超出8000元的部分补偿比例为73%,8000元以内(含8000元)的合规医疗费用补偿比例为17%。新农合大病保险补偿最高限额每人每年20万元。门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。

五、合规医疗费用

按《20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)》执行(鲁卫农卫发【2013】2号文)。不属于合规医疗费用的费用,不给报销补偿。

各级新农合定点医疗机构对参合农民应按照《20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)》进行诊疗,确需使用不予补偿诊疗项目和部分补偿诊疗项目进行诊疗的,要告知并征得参合农民或其家属同意。因未履行告知义务造成医疗费用超出合规费用范围损害参合农民利益的,由医疗机构承担责任。

六、大病医疗费用时限

新农合大病保险补偿按照自然年度运行,每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合居民享受当年度新农合大病保险补偿政策。

参合人员跨年度住院治疗的,应在当年12月31日结清医疗费用。

大病保险实施初期,因衔接不到位,参合农民大病医疗费用无法报销的,给予补报。

七、20类重大疾病的转诊

符合新农合20类大病保险补偿范围的参合农民,到统筹区域外新农合定点医疗机构就医,需按照统筹区域新农合规定办理转诊手续。未经转诊备案,新农合降低比例补偿的,大病保险降低同等比例补偿。地级市内不需办理新农合转诊手续的,新农合大病保险同样不需办理转诊手续。

八、新农合大病保险补偿流程

参合居民患大病就医 新农合报销后 持补偿所需材料到中国人寿新农合大病保险结报点办理

九、非即时结报地点

区域

地址

联系电话

泰安市(泰山区、景区、岱岳区、高新区)

中国人寿泰安分公司客户服务中心柜面

(泰安市迎暄大街1号)

0538-8330628

肥城市

肥城市新农合办公室

新泰市

中国人寿新泰支公司客户服务中心柜面

(新泰市青云路76号)

0538-7225519

宁阳县

宁阳县新农合办公室

(宁阳县金阳大街西段)

15662081707

东平县

中国人寿东平支公司客户服务中心柜面

(东平县东原路中段)

13854866506

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